“Oneindig veel!” zei Esmé Wiegman, CU- tweede Kamerlid op deze vraag, tijdens een diner pensant over dit thema. Ik heb sympathie voor haar standpunt. Tegelijkertijd is het nu net de overheid die staat voor beslissingen die de waarde van menselijk leven afwegen tegen geld. De allocatie van middelen bij beslissingen over waterbeheer, verkeersveiligheid, defensie en zorg heeft vitale consequenties.

Dat we ons dat niet altijd realiseren komt doordat de mensen die die consequenties ondervinden geen naam en gezicht hebben. Maar dat wordt anders zodra de TV laat zien dat meneer Jansen een levensreddende behandeling niet krijgt omdat die niet in het pakket zit. Dan zie je dat wij grote moeite hebben om monetair geformuleerde grenzen te aanvaarden. Op dit punt is in de jaren ‘90 het pakketexperiment in Oregon misgelopen. Iedereen stemde in met een democratisch proces waarbij effectiviteit de leidraad was. Het ging goed totdat het een vitale consequentie had voor een patiëntje van wie we nu nog de naam weten.

Is kosteneffectiviteit dan een beter criterium? Ja, zou je zeggen, want daarmee weten we hoe we de meeste gezondheidswinst voor ons geld kunnen realiseren. Ik plaats er een paar kanttekeningen bij.
1. Kosteneffectiviteit werkt, zie boven, in de anonimiteit. Bijvoorbeeld bij keuzes binnen de preventie als leeftijdsgrenzen voor borstkankerscreening of de indicaties voor cholesterolverlaging. Ook bij keuzes in het basispakket: de overheid bepaalt op collectief niveau wat verzekerd is. Alleen, dan blijkt ineens dat iemand met een naam en een gezicht daar grote schade van ondervindt. En dat schrijnt, vooral als het een ernstige ziekte betreft en de behandeling vitale effecten heeft.
2. Dat is precies de reden waarom wij als CVZ volhouden dat kosteneffectiviteit niet het uitsluitende besliscriterium is. Het moet gecombineerd worden met andere afwegingen, waaronder de ernst van de ziekte (bij ernstige ziekte accepteren we een minder gunstige kosteneffectiviteitsratio) en overwegingen van ethische en sociale aard. Dat doen we in de Advies Commissie Pakket van het CVZ.
3. Gezondheidseconomen rechtvaardigen het criterium kosteneffectiviteit uit het moeten kiezen tussen alternatieven: je kunt je euro maar één keer uitgeven. Het helpt vergelijken. Maar de zorgverzekering in strikte zin kent nu eenmaal alleen uitspraken over enkelvoudige zorgvormen (verzeker ik A of niet?). Daarom pleiten wij als CVZ zo voor stepped care en gepast gebruik, juist ook in het pakketbeheer. Want dan komt het echt op keuzes tussen alternatieven aan: kiezen we in casu voor A of voor B? Die keuzes baseren we mede op kosteneffectiviteit, samen met beroepsgroepen, patiënten en verzekeraars. Uiteindelijk hakken we een knoop door.
4. Die benadering is, overigens, veel beter dan grove ingrepen in het pakket waarmee hele zorggebieden in één keer buiten het pakket vallen of hoge bijbetalingen krijgen. Je kunt je afvragen of het verantwoord is dergelijke grove ingrepen te doen zolang er nog zoveel verspilling in de zorg zit. De verplicht verzekerde burger moet rekenen op een soberder pakket, daar is geen twijfel over. Niet alleen vanwege de kostentrends, maar vooral omdat je geen gratuite solidariteit meer mag vragen. Maar diezelfde burger mag ook van de overheid verwachten dat zij eerst al het mogelijke doet om met minder pijn besparingen te realiseren. Zolang er kostbaar collectief geld inadequaat wordt besteed is dat, wat mij betreft, het eerste aangrijpingspunt. Michael McGinnis van het Institute of Medicine (de Amerikaanse gezondheidsraad) becijfert dat het “reservoir of waste and harm” 30% van de zorgkosten in de VS beslaat. Laat het in Nederland de helft zijn (waarschijnlijk is het meer). Aan die miljarden verspilling moeten we eerst wat doen. Daar helpt het criterium kosteneffectiviteit geweldig bij.

'Hoeveel is een mensenleven waard?' Het blijft een hachelijk zaak om dat in monetaire termen uit te drukken. Toch is kosteneffectiviteit een goede manier om beslissingen over de toewijzing van schaarse middelen in de zorg te onderbouwen, maar dan wel ingebed in een ethische en sociale beschouwing.

Bert Boer
Lid van de Raad van Bestuur College voor zorgverzekeringen
Deelnemer aan het bestuurdersnetwerk STG/HMF

Reactie:

Deze reactie is geschreven door Studelta-talent Lukas Valkenburg.

Het perspectief van de heer Boer is vanuit zijn rol als Lid raad van bestuur College voor zorgverzekeringen (CVZ). Vanuit dat oogpunt begrijp ik zijn met name kosteneffectieve benadering. Om de discussie gaande te houden maak ik enkele kanttekeningen vanuit het perspectief van de patiënt.

Gezondheid is onbetaalbaar en de meerderheid van de Nederlandse bevolking heeft daar ook veel voor over. De steeds mondiger wordende patiënt wordt echter, mede door de sterk toenemende zorgkosten, gedwongen zelf grenzen aan te geven. In dat opzicht spitst de discussie zich toe op financiële draagkracht. Is dat wel een gewenste ontwikkeling? De invoering van bijvoorbeeld de verplichte eigen bijdrage van €200 in de GGZ laat na amper drie maanden al een enorme vraaguitval zien met mogelijk veel onbedoelde gevolgen.

Kosteneffectiviteit zou niet het enige besliscriterium moeten zijn; dat is het feitelijk wel. In deze context vraag ik mezelf af of het impliciete criterium van “aanzien des persoons” opgeld doet. Waar ligt de scheidslijn tussen het bieden van dure behandelingen aan een basisverzekerde uit een achterstandswijk en een lid van het Koninklijk Huis? De keuze in deze kwestie zou de patiënt moeten kunnen maken; feitelijk is deze gebonden aan de inhoud van het afgesloten zorgpakket. Gegeven dit vraagstuk en de diversiteit in draagkracht is het derhalve opnieuw tijd om het zorgstelsel tegen het licht te houden. Daarbij moet uitgangspunt zijn dat de discussie over wel of niet behandelen, gelet op de kosten, niet over het hoofd van de patiënt gevoerd wordt.

Talent reageert