Resultaten van het Health Basket Project

 

Tijdschrift Health Management Forum nr. 1/2009


Tekst: FRANS RUTTEN, Hoogleraar gezondheidseconomie, Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus MC

In 2004 is het Health Basket project gestart om de basiszorgpakketten in negen Europese landen te vergelijken. Frans Rutten, deelnemer namens Nederland, zet de belangrijkste bevindingen op een rij.

In toenemende mate komen patiëntenstromen tussen Europese landen op gang, soms spontaan dan wel georganiseerd en met toestemming van verzekeraars. Omdat dit de financierbaarheid van nationale zorgsystemen kan bedreigen en omdat patiënten geïnformeerd moeten kunnen kiezen, is het van belang beter zicht te krijgen op verschillen in de samenstelling en inhoud van zorgpakketten in de Europese Unie.
Hiertoe werd in april 2004 het 'Health Basket' project gestart. Het project werd in maart 2007 afgerond met een conferentie in Berlijn. Deelnemende landen waren Denemarken, Duitsland, Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Hongarije, Italië, Nederland, Polen en Spanje. Reinhard Busse van de Technische Universität Berlin was projectleider en ik was deelnemer namens Nederland.
Het project had drie belangrijke doelstellingen: het vergelijken van de inhoud van de basispakketten en de manier om deze te bepalen, het analyseren van methoden om de kosten en prijzen van de verstrekkingen te bepalen, en na te gaan hoe de kosten van een tiental voorbeeldverstrekkingen verschillen tussen de negen deelnemende landen. In dit artikel ga ik in op de eerste en de laatste doelstelling: pakketvergelijking en kostenvergelijking.

Inhoud zorgpakketten

Bij de bestudering van de afzonderlijke basiszorgpakketten bleek in de eerste plaats dat de wijze van definiëring sterk uiteen liep. Tegen de verwachting in, bleek het niet zo te zijn dat in overheidsgefinancierde systemen (type Beveridge) - waaronder Engeland, Spanje, Italië en de Scandinavische landen - de aanspraken minder expliciet gedefinieerd zijn dan in de landen die een sociale ziektekostenverzekering kennen (type Bismarck), zoals Duitsland, Frankrijk en Nederland. Wel is het zo dat in het prototype van een National Health Service, namelijk in Engeland, patiënten geen expliciete aanspraken hebben - maar er is ook weinig expliciet uitgesloten. Op regioniveau is het daar zeker mogelijk om op basis van budgetschaarste verstrekkingen te beperken, wat in een sociaal verzekeringssysteem meestal niet kan.
In het algemeen is er een duidelijke trend waar te nemen naar meer expliciete definiëring van aanspraken op verstrekkingen, zoals deze voor geneesmiddelen in de meeste landen al bestaat (vergelijk de zogenoemde positieve lijsten van te vergoeden medicijnen). Zo hebben Italië, Polen en Spanje, die onlangs nieuwe wetgeving hebben geïntroduceerd, hun pakketten duidelijker gestructureerd; Polen deed dit zelfs in grote mate van detail. Ook in Nederland heeft de DBC-financiering een meer gedetailleerde definitie van aanspraken mogelijk gemaakt. De feitelijke verschillen tussen de pakketten zijn klein: de meeste landen sluiten dezelfde verstrekkingen uit, zoals bijvoorbeeld cosmetische chirurgie, vaccinatie voor reizen en alternatieve geneeswijzen.
Wat betreft de manier waarop over de pakketten wordt besloten en welke criteria daarbij worden gehanteerd, bestaan er wel grote verschillen. In overheidsgefinancierde systemen speelt zoals verwacht de overheid een doorslaggevende rol, terwijl in de sociale verzekeringssystemen vaak andere organen - bijvoorbeeld de Gemeisamer Bundesausschus in Duitsland en het College voor Zorgverzekeringen in Nederland - het voortouw nemen en de overheid pas in latere instantie betrokken is.
Alle landen noemen kosten-effectiviteit als belangrijk criterium voor het wel of niet opnemen van verstrekKingen in het basispakket, maar weinige hebben een goed systeem voor de beoordeling op dat aspect. (Engeland en Wales hebben bijvoorbeeld het National Institute for Health and Clinical Excellence, ofwel NICE). Daarnaast valt op dat kosteneffectiviteit een belangrijker rol speelt in Noord-Europa dan in Zuid-Europa. Ook wordt dit criterium vooral toegepast in bepaalde sectoren, zoals de farmaceutische sector.
Andere criteria die worden genoemd zijn bijvoorbeeld behoefte en effectiviteit (de meeste landen), veiligheid (Frankrijk en Spanje) en noodzakelijkheid (Duitsland). Transparantie omtrent de interpretatie, operationalisering en toepassing van de criteria is nog ver te zoeken in de meeste landen. Tenslotte is er in enkele landen een trend naar verdere regionalisering en een corresponderende decentralisering van besluitvorming over pakketten (Italië en Spanje).

Kostenvergelijking

Het vergelijken van de pakketten geeft inzicht in wat er globaal wordt vergoed, maar wat de verstrekking in het pakket precies inhoudt en welk beslag op de middelen deze legt, vormen belangrijke aanvullende informatie. Welke technologieën worden voor een behandeling gebruikt, welke mix aan medische expertise is betrokken, met welke intensiteit wordt de staf ingezet en welke medische middelen word en verbruikt? De verstrekking kan in naam gelijk zijn, maar sterk verschillen in de feitelijke activiteiten die ermee gemoeid zijn. Omdat het ondoenlijk is dit voor het hele pakket in kaart te brengen voor alle betrokken landen is er in het Health Basket project gekozen voor het vergelijken van 10 zogenoemde vignettes (zie tabel in pdf-download van het artikel). Ook werd gekeken naar de methodologie van dergelijk kostenonderzoek (Mogyorosi en Smith 2005, Schreyögg et al 2008). Zoals te verwachten viel, waren de meeste vignettes relatief goedkoop in Hongarije, Polen en Spanje, maar bij correctie voor koopkracht vielen die verschillen weg. Lage kosten werden dus vooral veroorzaakt door lage lonen in die landen. Verder bleken verschillen in kostprijs duidelijk samen te hangen met verschillen in gebruikte technologieën behalve in het geval van de normale bevalling. Ook structurele variabelen als de relatieve beddichtheid en de staf-bed ratio bleken significant van invloed op de kosten.
De kostprijzen werden ook vergeleken met de tarieven of DRG -prijzen die voor deze vignettes werden betaald. Interessant was dat voor vignettes 2, 5 en 8 geen grote verschillen waren tussen tarief en kostprijs, terwijl de tarieven voor vignettes 1, 3, 4 en 6 hoger waren dan de kostprijzen. Dit kan deels verklaard worden uit het feit dat deze vignettes uitgingen van relatief ongecompliceerde gevallen. Bij tandvulling waren de kostprijzen gemiddeld hoger dan de tarieven. Belangrijk is de constatering dat zo' n vergelijkend kostprijsonderzoek überhaupt mogelijk is wanneer tevoren de vignettes goed zijn gedefinieerd en doorgesproken en men een uniforme methodologie hanteert.

Conclusies

Het Health Basket project werd afgesloten met een aantal aanbevelingen waarvan de belangrijkste zijn:
>> Informatie moet continu verzameld worden om autoriteiten, verzekeraars en patiënten te informeren over waar welke nieuwe technologieën beschikbaar zijn;
>> Valide, betrouwbare en efficiënte methoden voor internationale vergelijking van pakketten en kostprijzen moeten ontwikkeld worden en als standaard worden gehanteerd in alle landen;
>> Accounting methoden bij aanbieders en op nationaal niveau moeten worden gestandaardiseerd en gecoördineerd;
>> Een van de manieren om hierin verder te komen is het oprichten van een benchmarking club van samenwerkende ziekenhuizen die zich vastleggen op het gebruik van uniforme accounting standaarden;>> De mogelijkheden van een Pan-Europese kwaliteitsbewaking en van een Pan-Europees vergoedingssysteem (Euro DRG) zou verkend kunnen worden.
Kijkend naar de verschillen tussen de Europese lidstaten kan men zich afvragen of er in de toekomst een Europees basispakket komt met een autoriteit op Europees niveau, die op basis van een uniforme set van criteria en volgens een transparant proces zo' n pakket bepaalt. Daarvoor dient aan een drietal voorwaarden te worden voldaan.
In de eerste plaats zou er overeenstemming moeten zijn over de criteria die worden gehanteerd voor inclusie in het pakket. Dat lijkt al een probleem te vormen. Kijkt men bijvoorbeeld naar de besluitvorming over vergoeding van geneesmiddelen in Europese landen dan is er een aantal, zoals België, Duitsland, Denemarken, Engeland, Finland, Portugal en Zweden, waar kosten-effectiviteit een belangrijke rol speelt, maar er zijn even zoveel landen, zoals Frankrijk en Italië, waar dat niet het geval is. Ook is de wijze van beoordeling op kosten-effectiviteit niet gelijk, met Duitsland als belangrijke outlier (Drummond en Rutt en 2008).
In de tweede plaats zou er overeenstemming in Europa moeten bestaan over de wijze van besluitvorming. Gegeven de grote verschillen die werden geconstateerd is hiervoor nog een lange weg te gaan.
Maar de lastigste belemmering is dat de EU-lidstaten nogal variëren in inkomen per hoofd, en dus een verschillende bereidheid zullen vertonen om te betalen voor nieuwe technologieën. Zo zullen de rijke landen zich een hoger afkappunt voor kosten-effectiviteit kunnen permitteren dan de minder rijke landen. Er is dus meer convergentie nodig in welvaart in Europa voordat een gemeenschappelijk basispakket realiteit kan worden. Intussen staat het systeem van verschillende pakketten wel onder druk zolang het Europese Hof het recht van patiënten om in het buitenland zorg te zoeken blijft bevestigen.
Wellicht wel realiseerbaar op afzienbare termijn is een harmonisering van de wijze van verstrekken van evidentie  voor de besluitvorming over vergoeding en het op een centrale plaats verwerken daarvan (clearing housefunctie) ten behoeve van de besluitvorming in de lidstaten. Dan zou dus toch een soort Euro-NICE kunnen ontstaan, maar zonder dat er beslissingsbevoegdheid is over de pakketten van de lidstaten. <<

Literatuur

- Bellanger M, Or Z. 2008. What can we learn from a cross-country comparison of the costs of child delivery? Health Economics 17(51): 547-557.
- Busse R, Schreyögg ] (eds). 2005. Defining the health benefit baskets in Europe - nine European countries in comparison. European journal of Health Economics 6 (Suppl. 1): 51-572.
- Busse R, 5chreyogg j, Smith P (eds). 2008. Variability in health care treatment costs amongst nine EU countries - results from the Health Basket project. Health Economics 17 (S1): S1-S8.
- Drummond Michael, Rutten Frans. New guidelines for economie evaluation in Germany and the United Kingdom; are we any closer to developing international standards? OHE-briefing, November 2008
- Epstein 0, Mason A, Manca A. 2008. The hospital costs of care for stroke in nine European countries. Health Economics 17 (S1): S21-S31.
- Fattore G, Torbica A. 2008. Cost and reimbursement of cataract surgery in Europe : a cross-country comparison. Health Economics 17 (S1): S71-S82.
- Mogyorosy Z, Smith P. 2005. The main methodological issues in costing health care services: a literature review. CHE Research Paper No. 7. Centre for Health Economics: York.
- Schreyögg J. 2008. A micro-costing approach to estimating hospital costs for appendectomy in a cross-European context. Health Economics 17 (S1): S59-S69.
- Schreyögg j, Tiemann 0, Stargardt T, Busse R. 2008. Cross-country comparison of costs: the use of episodespecific transitive purchasing power parities with standardised cost categories. Health Economics 17 (S1): S95-S103.
- Stargardt T. 2008. Health service costs in Europe: cost and reimbursement of primary hip replacement in nine countries. Health Economics 17 (S1): S9-S20.
- Tan SS, Redekop WK, Rutten FFH. 2008. Costs and prices of single dental fillings in Europe: a microcosting study. Health Economics 17 (S1): S83-S93.
- Tiemann O. 2008. Variations in hospitalisation costs for acute myocardial infarction - a comparison across Europe. Health Economics 17 (S1): S33-S45.

Bekijk het originele artikel hier.